事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3161D3A2BE6A56EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベビー健診にてシナジス接種時、医師の指示量と薬剤師の計算した量が違っていた。 ベビーの体重を7365gで計算...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H740D1D2B80B8D56D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科診察終了。 静脈注射を筋肉注射へ投与経路の変更指示を受け、外科外来看護師が処置室へ注射バーコードに赤字で修...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H437DD9E6641BB7AC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CAG検査が終了し、車椅子移動、TRバンドのエア抜きを2cc行った1分後に患者が意識消失。HR50台、血圧70...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H843A6C8535328E58
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全、胸水貯留にて加療中の患者。ハンプを2mL/hで持続点滴しており、7時30分頃に点滴更新が必要であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA374E50E8C555905
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
メッセージで眠剤処方依頼があった。 同じ病棟の患者で別の患者に処方してしまい、部下が気づき処方し直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEE98E7F21B9DD07
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月10日、入院患者の翌日分の化学療法(GCD療法)の注射伝票を印刷し、抗癌剤以外の注射と伝票を払い出した後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2F16D7A4ACA0A55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D921324186AE03E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 看護師Aが、12時分のミルクに10%NaClを混注するため23G針を使用した。使用後針にはキャップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8444F599FE71D5AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了後、内科処置室へ注射の処置に来室。指示を確認するとネスプ30mgの皮下注射とブドウ糖50%20mLを2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD522EECDB67120B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者を診察していた医師より、本日の採血結果で血糖値が29であるためすぐブドウ糖の注射の準備をするよう指示あり。...