事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5F0E73C51255EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞で緊急入院し、2月15日の15時頃にCCUから転入してきた。医師の指示に心電図モニタの装着が必要とあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1268E461587FA765
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤に引き継ぎを行った際に、呼吸器の設定が加温加湿ではなく、人工鼻になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DD37F4C242042B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４／２７に消化器サイザー２８ｍｍが紛失していることに気付き，過去の手術記録をさかのぼると４／１１の直腸切除術の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235DA08AD248C6D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の眼科手術で器械だしを担当していた。メス刃が展開されており、術中、メスを使用することなく手術が終了した。眼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4803ABE5D1B89B80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守点検忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FDF1BF47071EA80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜に引き継ぎ、挿管チューブの太さが違うことを指摘され発見に至った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62166E5F378FF634
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16:45、気管支鏡にて分泌物の除去を行う際、医師より「Fio2100%へ変更してください。」と口頭で指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AF18EBABE63A0E9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの酸素流量が自然に増量されていた。９時に確認した際には指示量の５Ｌ／分であったが、１７時３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H996C65F0BF385882
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術帰室後に心電図モニターを装着しようとした際、心電図モニターが装着されておらず、心電図モニターの入床もされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B0B5760EB6DE979
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開術施行後の患者。処置後もFiO2 1.0のまま設定を戻していない状態であったのを次勤務者に指摘され発覚...
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