事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3142D8BC002B4745
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム6+ビタメジン+ビタシミン×1、ソルデム1×2 /日オーダのある患者。0時に更新する点滴準備時、ソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474436E9D0F3A1ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左舌癌に対して切除術施行し、帰室後に投与する予定であった静脈注射用のソル・コーテフをPNS間でWチェックを行う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA757461923590B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で勤務中、午後ミキシング担当であった。ミキシングを行い、看護師がダブルチェックを行った。その後、薬剤師が階...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD4ED25781D64FF9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の希釈濃度間違い。 当事者１は、午前中の麻酔導入の手伝いとして入った。器械出し看護師が、手術に必要な麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB954A95A22CDFAB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時頃フェンタニル残量アラームがなり、更新のフェンタニルと生食を準備。 「フェンタニル10A＋生食30mlのt...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA5081EA9AB04F13
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/21 9時31分 病棟より「ビダーザは実施、11:30より開始予定」との電話連絡を薬剤師Aが受ける。この時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD3AA399E21FF1BD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１が翌日分のＴＰＮを調製時、エルネオパＮＦ１号１５００ｍＬとエルネオパＮＦ２号１５００ｍＬ輸液をベースと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF6099F8948206B4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護助手より受持ちでない看護師が点滴を受け取り、受け持ち看護師の元へ薬剤を持参。PIMS指示の使用薬剤までは声...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF45D88B72998562
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIMS指示及び注射伝票には「泡立ち注意」の記載があったのにも関わらず、与薬準備の際焦っており、生食を注入した...
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