事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E10B87D2694CC2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B6D0E031B2076F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時交換のエルネオパ2号の開通の時に、他のスタッフでダブルチェックがしてあるのを確認しエルネオパ2号であるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2A96D61A4A8CB6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前投与予定のセファゾリン0．5g（粉末バイアル）を生理食塩水100mlに希釈すべきところを、ロクロニウム50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H295EB5A5A77C0A45
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／29、手術室で腹腔鏡下ヘルニア根治術予定の患者入室前にブリーフィングをした際、執刀医にセファゾリン1ｇと口...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3758B0C42D8A7977
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018年 11/12 18頃、便秘が続いている患者にて申し送りで「ピコスでは効かないので以前頓用で内服したこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38839203D5C0C8EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
取り揃えされた薬剤を混注しようと思い、当事者がポケットチャートでラベルを読み取り確認しようとすると、表示された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4070CA9F03A65DED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の準備ミス 分娩室入室準備の時に、入室予定妊婦の点滴ルートがあると思い込み、５％ブドウ糖液に アトニン５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C2C8D304731284
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「セファゾリンナトリウム０．５g２V＋生食１００ml」の口頭指示があった。セファゾリンナトリウム０．５g２Vを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559F92AE984D4DE0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VFでCPA蘇生後入室した患者。11時より5％大塚糖液500mL＋アンカロン150mg×5Aの持続点滴オーダが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FBBE2CBCAF5AFB1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前に血糖測定を行い、血糖値157mg／dlであり、インスリンスケールを確認した。 ランタス注ソロスターの単...
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