事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0089AD6B8D4B9286
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
利尿乏しく医師よりフロセミドIVの指示あり。1日3回の定期打ちで、そのうち1回が10時に投与するよう指示あるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14163FA2A153002D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射室でA患者とB患者の新たな注射箋を出し、2人の看護師が準備を行っていた。 当事者が1人の看護師と入れ違いで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3329DA0477DD13D1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/13心臓カテーテル検査実施、検査翌日の3/14朝よりセフカペンピボキシル錠が内服開始予定であった。持参薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34F01ECDA319411A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科の術後患者A、B、Cが3人横並びの部屋に入室されていた。 夕食時に、眠前の内服薬も一緒にカルテ上で確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H396648E6385C882E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/12 12時に昼の血糖測定度当事者が受け持ち患者の経管栄養の準備をしていた。注射混注室でインスリン投与の有...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43008E01D6D41570
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレイルームで患児と母が遊んでいたため、昼の内服を確認した後、部屋に薬を置かせてもらうよう伝えたが、誤って他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CC4061974D7E546
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・A患者の注射箋、注射薬がB患者に準備されていた。(No.6764 No.6766と同一事例)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69B3F79E1882099C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・A患者の注射箋、注射薬がB患者に準備されていた。(No.6764 No.6766と同一事例)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H729AC50F3DA1EF10
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者ごとのソフトファイルと注射箋が違っていたが気づかず配布してしまった。(No.6766 No.6765と同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0366CA5175A09B7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は長日勤務帯で患者を担当していた。夜勤に引き継ぎ後に夜勤者当事者2より患者の持参薬のユベラが本日で処方...