事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1769BB3A33098ADF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡検査（ＥＲＣＰ）終了直後、消化器内科医師（当事者）がアネキセートを投与しようとしてドルミカム残量７ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BAE5EA33B4AA24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕当番終了時、凝固の機械を洗浄する際、試薬の蓋をしたまま洗浄をかけてしまい「ピペットクラッシュ」というアラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E2A2D1D4676A10
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セデーション下にてＣＦ施行予定の患者に、事前に酸素カニューレを装着し、検査を開始した。酸素は流れていないという...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D02D46F4101D91E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラの咽頭麻酔を施行する際、患者頭側壁面に取り付けられていた吸引器が落下。一部が患者の右額部に当たり、額部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69A3E7BE72B7AF0A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小腸カプセル内視鏡システム不備のため、検査施行できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H860C3947BC4F4AFE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の精度管理後、ルーチン血糖を測定中、AM8：42頃から突然測定値が高値に出る現象が起き始めた。精度管理直後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF701A13B0BB95BF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりシース挿入直後に「ヘパリン3千」と声かけがあり、その時点で指示だと思い込んでしまった。「ヘパリン3千で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBC97CFDC7581965
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＳＤ終了後、医師にアネキセートを使用することを確認した。使用の指示を受けた後、アネキセートだと思って手に取っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC038A24CB4728E17
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡検査の準備のため検査担当ナースはスコープの先端カバーを取り付けた 検査開始、検査の途中で当事者は検査担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC0A9053E0202048
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支サーモプラスティ療法を行うため、フェンタニル（２ｃｃ）と生食（１８ｃｃ）を溶解したシリンジ２０ｃｃとその...
▲
page
top