事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C64456B030BDDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを５％ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 １３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0867F4390A590847
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤フルカリック２号輸液を輸液ポンプにセットし交換する。その後投与を開始したが３０分後に輸液ポンプの気泡アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11ACA114135A8C60
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：００に投与予定であったメロペネム０．２５ｍｇ／生食５０ｍＬを投与する際、ハイカリックＲＦにキドミンが混注さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A041AC39AEB7C00
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性血栓塞栓性肺高血圧症にて5回目のBPAを行いCCUに入室した患者。毎食後にアデムパス1mgを2錠内服の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D948F0C70CD1E67
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方されていた夕食後内服のワーファリンが夜勤帯に病棟に届き、夜勤帯看護師が薬剤を確認し、内服させた。ワーファリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D512FD8F64002C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院加療中の患者。プレドニゾロン1mg4錠分１朝食後に内服処方あり。薬袋にはプレドニン5mgの規格が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33CBC63B75F7255A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手順通りに薬剤をダブルチェックした後、シグマート48mgと生食48mL(合計48mL）を作成した。16時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H368B8C4C4C633C44
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａは日勤を担当していた。翌日の朝から内服指示のランソプラゾールが入った処方袋を受け取ったが、バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B352FC68AA8030D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CAG及びPCI施行後のため、6時間おきの時間薬である抗生剤が処方されていた。長日帯で実施入力欄の確認を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437AAA0E6875E938
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＣＳＹＳの点滴指示流量ではフロセミド３ｍｌ／Ｈ、ニトログリセリン１．５ｍｌ／Ｈとなっていたが実際のシリンジポ...
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