事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C17B3015F5D11E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/7人工骨頭挿入術施行。術後は大腿骨連携パスに従い、点滴による抗生剤投与を行っていたが、5/11より抗生剤内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB5EFB96EF8ED69
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DWHを用いた食物禁忌情報入力検索時に、患者プロファイルへ食物禁忌情報が入力されているが、食事オーダーへ反映さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1145F0C1C92C3FED
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院時にアレルギーの有無を確認し申告書を書いていたが、申告書の原本をスキャナファイルに入れたまま、申告書の提出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E5D83A750CAB56
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
透析開始時体重がDWより下回っていることに気づいていたが、除水量の調整を忘れてしまった。 12：10頃リーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2A04D755234F9C
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
2018年8月9日18：30頃、患者様より便培養の検体が取れたと滅菌カップに入った便（1ｍｌ程度の水様便）の検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4361A579B2ACA20F
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
入院患者Aさんの転出準備をしていた看護師が、Aさんのカルテの中に同姓の入院患者Bさんの麻薬処方箋が貼ってあるの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F1C972A0361071
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
4／3当直帯に来院した患者の診察券を返し間違えた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H539BF8DB67D24477
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
4／17正午に路上で動けなくなっているところを通行人が発見、搬送。 意識バイタルの変調なし、申述内容は少しずつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H620AABFFC3488CC7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2012年10月、初診より当科を外来通院している患者。 9/8、11:10、外来受診時、低カリウム血症、脱水の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H655AA2323890BDA7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水から14mL抜いてからヘパリンを混入する指示であったが、生理食塩水100mLのまま、ヘパリンを混入し...
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