事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0396A417CBFBD451
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/24 9:15内服薬の袋を確認した。服用開始日3/15となっている処方の袋には空の薬包と夕分の1日分が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C935DF917E0FDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬が、本来であれば酸化マグネシウム1包、カナマイシン1錠のはずであった。しかし、酸化マグネシウム1包と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040AF064D9A7DBC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ALL VL#15 day29、ムコール肺炎の患児。夜勤看護師が、患児母より昼分のプレドニンを内服していないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041DA3E1C4ED39EC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖で代謝性アシドーシスを起こし、ノボリンドリップ投与していた患者。当事者は夜勤看護師。 日勤帯より4.8m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04377D82FFCA6FC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミケルナ配合点眼液を調剤するべきところをミケランLA2%を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06122A474D807B99
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の22時よりAPD開始予定の患者に17時ごろAPDのプライミングを行った。 その際、28日(金)の棚のとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07341FC98B4D776A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0823C946B96FC5ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎のため入院の方。22時にガベキサートメシル酸塩〈100mg〉注射用3瓶+5%大塚糖液50mlを166m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAB595A98716FA7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中の患者。アバスチンが終了し、最後のイリノテカンの調剤が出来たため患者サイドに持参。開始しようとしたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6D03DFD5F34A8B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分頃、白内障手術のため入院予定の患者が眼科外来に到着した。病棟が部屋の調整中であり、部屋への案内が出来...