事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFAEE14B10B2ADE7E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月8日(火)午前中 薬剤師1が電話にて、病棟の担当看護師より、該当患者の該当処方が無いとの報告を受けた。通常...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BC3742CD3DF2F2E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7149F0354E2494D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖高浸透圧症候群。CKDのある患者。ネスプを週1回で投与しており、19日に処方が出ていた。しかし実施入力欄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE12ADDEBA4B10ECE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Bentall手術。導入中、執刀医に使用する弁を尋ねると、「マグナ」と言われたので「CEPマグナですね」と返答...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE160CF968757591
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG術後の患者。ワーファリン2mgを内服中。7/20、勤務前の情報収集にて、INR1.53、ワーファリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB05445DE4114107A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
エディロール0.5μgを調剤すべきところ、規格違いの0.75μgで調剤した。検薬にて発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B7B6ADEE40AD999
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。ベッドにセンノサイド1錠が落ちているとセラピストより報告あり。朝食後に3錠内服中。本人へ問う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6FF682A312CFA84
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビットの量を一回700mgで出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E945929956D89DB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児事例。左頚部リンパ節炎、川崎病疑いで入院中の3歳男児。 2/12の3時過ぎ頃に4時のバンコマイシン塩酸塩0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF39E0C371ADF87DA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨頸部骨折のため夜間救急病棟へ日勤帯から入院となっていた。夜勤で患者を受け持った。日勤帯の担当看護師が数人...