事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E621FB31295CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A2B4F78A6C9138
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食前に持続点滴を中断し、コンビニへ付き添う。帰室後に生食を通しルートを接続するが、買い物してきた内容確認に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09255E900C0BBBE6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月7日（金）。患者固定具が柔らかい状態であった。 固定具を硬化させるために、吸引器を用いて空気を抜いていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE84942143D5205
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ挿入中の患者。モニタ上ペーシング波形で経過していた。4時頃よりペーシング不全を認めて、アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAF242F3A6F6A77
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の両眼同日眼内レンズ縫着手術を器械出し一年目看護師A、外回り看護師Bで担当した。看護師Aは執刀医に内視鏡の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F7F42A6B881BAE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
創部治癒遅延に対し、正中創、両側鼠径部にVACシステムを装着中の患者。日勤看護師は16:30体重測定後にVAC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H153E8AD041BE656D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻的下垂体腫瘍摘出術を受けた患者。手術が終了し、右鼻腔にメローセルタンポンを挿入するため、鼻鏡を外した。執刀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D4ADFF4780FEFC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月22日9時30分頃、おむつ交換をしていた。患者の顔色不良のため、A看護師は、送信機にて酸素飽和度を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262EF8A9D7A621C0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腋窩神経ブロック、静脈麻酔（プレセデックス）併用下。右橈骨遠位端骨折にて創外固定術施行。 消毒後、執刀医Aと助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278F18D34BB67DBF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心拍数70回／分、SpO2値70%〜60%台まで低下した。呼吸状態が改善しないため医師に報告し、バギングするが...
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