事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
123件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H950BCD17A6576D3E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
特発性拡張型心筋症にて入院中の患児。心不全治療のためカルベジロールの内服を行っていた。翌日までの内服薬の配薬は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353B77318E37D6C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンプルピッカーより払い出された薬剤を調剤、鑑査時、機器より異なる薬剤が払い出されたことに気づかず病棟へ払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE5745E295C41AE0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼休憩中の看護師が担当している患者の食前薬を依頼された。検査後の患者にリストバンド見ずに思い込みで大建中湯を内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF217801ECF3F834A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ABL時に使用したソセゴンの処理をした際、使用量が記載してある伝票を確認せずソセゴンは1Aだという思い込みで1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H845BA8BDE9BC7860
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
網膜剥離で硝子体茎顕微鏡下離断術の手術を執刀医、助手医師、器械出し看護師、外回り看護師（眼科係）Ａ、外回り交代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D6889CA33C715B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅酸素療法中で定期受診、化学療法予定で来院。酸素ボンベを院内の酸素ボンベに交換する際、元栓が開いていると思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC45ADB5AB7F445EE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時と21時にクリンダマイシンとメロペネム、14時にクリンダマイシンのオーダがあった。12時過ぎに新たに抗生剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3883B2D89F79CB98
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児循環器科の緊急カテーテル検査中、AVブロックが出現し血圧・HR低下にて心臓マッサージ開始。ボスミン0.1と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190E3A7DE3400233
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤帯、薬剤師Ａがランソプラゾール 2T/1ｘ1 12日分の処方に誤ってアムロジピンを24錠を調剤した。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FDF1BF47071EA80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜に引き継ぎ、挿管チューブの太さが違うことを指摘され発見に至った。
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