事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE243D1C1D4217140
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE7FA50AF14F1469
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
JCS300、HeartMate2装着中の患者。血圧低値にてノルアドレナリン0.5mL/h、尿崩症にてピトレシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H446F49F4E77290FD
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22:34ナースコールあり、対応する。部屋に伺うと輸液ポンプが鳴っており、完了アラームであったため予定量の確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44121F927B5580E4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時、母面会あり。直母へ行かれる。 子機モニタにつなぎかえ授乳室へ向かう。他患児もミルクを待っている状態で有...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DD19027D62C65C9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣重積発作のため金曜日の19時頃に救命センター入室となった患者。救命センターでは注射薬は医師が手書きの指示簿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52244F9C628748AB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
失神の疑いにて日勤帯に入院した患者。主治医指示にて心電図モニター装着となっていた。 23時過ぎ、医師が来棟しセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA05DFC2A23AA821F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/25よりヒューマログが開始となる事を診察記事より確認し、さらに前勤務者より申し送りを受けていた。データベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA83D20FF67385B8C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H353860F08D8FA46E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞疑いにてMRIを施行し、検査室内にベッドを戻そうとしたところ、検査室の扉の金具に干渉してしまった。 それ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1735C0188BE9653
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時にセファゾリンナトリウム100mgの指示あり。らくらく実施で確認時、画面上には100mg/4mL、速度指...