事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF44623184D9709
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師 患者は卵巣癌治療にて入院中。せん妄あり、精神科より不眠時の指示として、「ロヒプノール0.5A+生食100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5B0354A33AFBCA8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不必要な薬剤投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD724E04D23FD6656
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
SAHでemboli施行、発症10日目の患者。8/29夜勤帯21:30頃、眠前のゾルピデム1錠内服した。8/3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC332E791FE3215C5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回医師が処方したプログラフ量(1.7mg/1.7mg)と指示コメント(1.5mg/1.5mg)の指示が異なっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7990BEF5C6768F3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の患者への過少投与の事例。8/26看護師管理の眠前薬の準備をしていた。眠前にホクナリンテープ1mg2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC215C1AB6984AFF5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
25日入院の患者を、長日勤帯で受け持ちをした。日勤帯の看護師からワーファリンが本日中止で、新たに院内処方となる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H249A1EACFA1298E5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の患者の内服薬投与の用法間違いの事例。8/20に緊急入院され19時頃家族が来院し、お薬手帳を持参され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F84586787E4C6A5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/1に橋下部出血にて加療中の患者。「血糖4検(毎食前、眠前)をお願いします。毎食前のみスライディングスケール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5E2EB21C37A2771
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスペリドンを夕食後0.5mg寝る前1mg内服中。薬袋の中に1mgと半錠の袋が入っており、半錠の袋しか見ておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EB67AEF4E22B4E7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
VCT装着され、気切し人工呼吸器装着中の患者。 MT挿入され、内服薬は看護師管理で経管より注入している。 8/...