事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B2BDC501D1365D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月7日ひだり白内障の手術を施行した患者である。12月6日入院時に持参の点眼薬確認時、患者より「ひだり眼に1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE24CF12C91029914
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬は自己管理していた。夕食後、内服薬の確認を行うと、「間違えて飲んでしまった。本当は朝に飲んでいるのよ」と塩酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0691001BFFDEF8A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA702B852CE6CFA7A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AC251168495C417
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中の91歳女性患者。ベラパミル40mgを3T3×朝昼夕で内服中であり、本日夕分も内服した。20時頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C7EC459EBCFA889
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30頃、1日配薬をしている患者が「翌朝の薬を間違って服用してしまった」と報告を受けた。薬箱内は夕食後薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H826DD2DAA8DA1A97
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日帯から受け持った患者。Wf定期内服中の患者であったが日勤帯では検査中であった。情報収集時に実施入力欄で処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H715E1F5F25A644A0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンを内服されており、食事介助が必要な患者である。8月31日夕食後のワーファリンが内服出来ていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F7F42A6B881BAE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
創部治癒遅延に対し、正中創、両側鼠径部にVACシステムを装着中の患者。日勤看護師は16:30体重測定後にVAC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BB4E1D19C0C490D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAVI、OPCABされて5日目の患者。19日昼から内服トレーニングを開始。同日夕分の内服薬を看護師が確認する...