事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
102件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/11
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD6E808610E46D5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が休憩中であったため、アルガトロバンの更新を他看護師が実施。 手順に準じてプライミングを行い、ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7EC61DE0333EA41
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌の終末期にある患者。Ｄｒ指示にてオキファスト１．５ｍＬ／ｈ、ミダゾラム１ｍＬ／ｈ投与していた。１２／３セン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B8894D34ACDBAB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72FAFE4E22DDB38D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TA、PAの1歳男児。RI検査のため、絶飲食6時となっており朝の与薬を6時前に行った。 与薬時は電子カルテの実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1410C9A24830560
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、他院で13：30から大腸カメラの検査があり、付箋とToDoに他院からの指示があったが、５時からの生食を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61CD6A57E7064D24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中で、酸素経鼻カテーテル2Ｌ／分を投与している患者。SpO2が88％へ低下していたため訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E10B87D2694CC2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E0CE8E640D6A68
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タゾピぺ4.5g＋生食100mLを6時・14時・22時に実施している患者。 6時の分を準備しようとし、生食のボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD52F8B1F97B59053
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬看護師管理中であった。夕食後の内服後、眠前に内服予定の金庫薬があるにも関わらず、配薬カートに処方箋を片付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB460724822739BD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯から薬剤の投与速度が変更になり、日勤者が速度を指示通りに変更し、速度を変更したと申し送りを受ける。輸液速...
▲
page
top