事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE463CD5C00DB6D8E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9034B946D97FA52
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中。24日3時、3本目の点滴に切り替えた。25日11時、冷蔵庫に数の合わないビースリミンがある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E56D30D186E3AB6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB861B10F59C1902
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌の疼痛コントロール目的で、10月24日夕からカロナール200mg4錠/2×1で開始となった。日勤看護師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7182E2B04D564B4F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量70mL/hを下回った際にラシックスをivする指示が6/7で終了していたが、6/8の1〜2時の尿量が60m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA86D035A1FAE1A87
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左側頭葉・頭頂葉の脳梗塞にて補液、エダラボン、内服での加療中。失語ありコミュニケーションは困難で、入院時よりせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H536B865475241A92
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1年目Nsはビーフリードを開通させる必要があることは把握していたが、開通の確認方法を知らなかった。ダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E945929956D89DB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児事例。左頚部リンパ節炎、川崎病疑いで入院中の3歳男児。 2/12の3時過ぎ頃に4時のバンコマイシン塩酸塩0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7D3F887E44D164
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方薬を準備し忘れ、夕食後のクレストール・イコサペント酸エチルを患者に渡し忘れる。リーダーが薬剤カート確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5541F97CD6230E45
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
イノバン2mL/Hで投与中の患者。2/17の定期のイノバンの更新を行なった。その後経過表の注射欄で確認している...