事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE24CF12C91029914
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬は自己管理していた。夕食後、内服薬の確認を行うと、「間違えて飲んでしまった。本当は朝に飲んでいるのよ」と塩酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5B0354A33AFBCA8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不必要な薬剤投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8733960D9EE298B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時10分、破水のためビクシリン1g+生食注ポート100mLを投与した。投与時、問診票、アナムネ?ゼより、アレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FB0B9AED8B17E89
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科に入院中の患者の持参薬の中に、当院に採用のない抗アレルギー剤があった。2週間前に持参分を飲みきった時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2EFACEC33F22C96
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5日17時30分、準夜看護師が点滴ボックスを整理していると、9時のクレキサンが残っていることに気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC215C1AB6984AFF5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
25日入院の患者を、長日勤帯で受け持ちをした。日勤帯の看護師からワーファリンが本日中止で、新たに院内処方となる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78F3207A31A4F91C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月23、24日のタケルダおよびエフィエントの処方が切れているものの気が付かず。25日朝実施入力欄確認時に気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB25424F1DDC54CB4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PH精査の患者であり、アルコール性肝硬変が既往としてあり。毎食後、1錠ウルソ内服しているが昼食後の内服薬を2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD5D729C121166C4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUより転入してきた当日、乳幼児病棟でも引き続き注射用ソル・メルコートivの指示が出る(4時・16時)。転入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C1330C5F091605
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医(当事者)が8月5日から指示オーダにてクロピドグレル剤中止を指示したが、中止入力を行っていなかった。8月...