事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3145B3719E81156A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C7EC459EBCFA889
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30頃、1日配薬をしている患者が「翌朝の薬を間違って服用してしまった」と報告を受けた。薬箱内は夕食後薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF114E59223FAF139
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院を間近に控え、カルテ整理をしていると1月9日に内服再開指示があることに気付いた。主治医報告し、翌日から内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1456CB5ED69D4D79
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟へ12時頃薬剤を交付した。病棟で昼食後内服させ、夕食後の投薬をする際、看護師が目盛りの数が多いことに気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8119239C8EF8A73C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月20日(日)、ペリアクチンシロップの調剤を行った際、使用回数は6回分であったが誤って12回分の目盛りを作成...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD13E0510AA54629E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下肢壊疽の為に入院中。疼痛コントロールの為にアセトアミノフェンを内服していたが、布団の中から1錠落としている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H249A1EACFA1298E5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の患者の内服薬投与の用法間違いの事例。8/20に緊急入院され19時頃家族が来院し、お薬手帳を持参され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAB5CE32E4CDEC3B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/26右延髄外側に脳梗塞を起こし加療中の患者。8/15よりメサラジンがペンタサに変更という看護メモが付箋にあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F84586787E4C6A5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/1に橋下部出血にて加療中の患者。「血糖4検(毎食前、眠前)をお願いします。毎食前のみスライディングスケール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5E2EB21C37A2771
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスペリドンを夕食後0.5mg寝る前1mg内服中。薬袋の中に1mgと半錠の袋が入っており、半錠の袋しか見ておら...