事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C54561EB478F1FD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メディセーフファインタッチプロの処方に、メデイセーフフィットチップを調剤し、外来患者に渡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B2361BD86E06D4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランソプラゾールOD錠15mgが1日2回で処方されていたところ、疑義照会し、ランソプラゾールOD錠が1日1回へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32B0C197799FACD8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内分泌内科外来にて、院外処方箋の印刷がうまくいかず、再印刷した際に、12／13当日ではなく、8／30付けの処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A0F5228043AED12
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に穿刺介助についていた看護師がA側エアトラップチャンバ液面が空になっていたのを発見、すぐにレベル調整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EDCAD1A4902106D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後2時間目に昇圧薬を内服するタイマーが開始時にセットされておらず、自分が確認する役目であったが見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E4D8DF1DDF63673
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院でアキレス腱断裂の手術をした患者が、術後5週目の外来リハビリに来た。術後スケジュールに従い患者が使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94B09753300DCE0B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はA側穿刺の針は15G、V側穿刺は16Gの針を使用することになっていたが、最初に15Gの針を持ってそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA060E012970C427B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固薬注入画面にて表示を確認中、誤って自動注入スイッチに手が触れてしまい、5mLワンショット注入された。透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB21CF6FA7CAB832C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時のヘパリンシリンジの押し子が装置に正しくセットされていなかった。 穿刺介助者がダブルチェック時に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4D07AE26FE9EFCF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に透析回路セットし、プライミング開始したときにVチャンバーのクランプが空いてが、透析開始の1stと2ndチ...
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