事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AFD3DB5CB7D2848
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＶＭで換気をするための準備で、緊急カート内のマスクを取り出した。空気が抜けていたため入れようとしたところ、空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40983335ED2031B6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査にて、最初に造影剤オイパロミン３７０を使用しており、その造影剤が無くなって交換する際に、誤っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H692F705908F24F08
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＶＴアブレーションのため、ＡＥＤパッドを貼付。パッドによる心電図波形と同期確認を行い、一旦電源をＯＦＦにした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AA039F7BC710B46
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作性心房細動に対するカテーテルアブレーションでは、患者が痛みを訴える際に鎮静目的でイソゾールを用いる。アブレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FF7559D08BEC7AA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HCCに対してTACEを行っていた患者。 TACEが終了し、手技終了時にルチーンで撮影している単純CTを撮影し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9492AEB055D93E58
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB02B662C4E298F1C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床試験AORTIC VIV試験中に起きた人工弁脱落(研究計画書に予め規定された不具合に相当）が発生。2個の人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB20C26CCF2B55DB3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師から『6Fr Glidesheath』を出して欲しいと要請があったため開封し渡したが、パッケージが似ている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB997222BDD4683B3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急で経皮的脳血栓回収術を施行した後、検査室の片付けをしていると血圧計のマンシェットが無いことに気づいた。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD98E983B9C9DA6F1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉塞性動脈硬化症にて下肢のEVTを行っていた患者様。 閉塞部位をエコーで確認しながらガイドワイヤーを進める手技...
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