事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
110件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058602C85D7DB162
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｖ６０の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はＯＮにしたが加湿されてない状態の酸素が１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D14D45F53991C0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにてポータブルのレントゲン撮影時、FPDを患者の下に入れて撮影を行ったが、機械の故障により画像の取得がで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B695B2013A7AF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12399673CBD9C9DD
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳＩＰＡＰ使用中の患者。勤務はじめの呼吸器確認で、指示された設定と、実際の設定が違っていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17ED8ECFD200708B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用時の点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ED6D339E398CA3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は脊髄腫瘍摘出術の器械出しについていた。使用前の試運転は問題なかったが、ダイヤモンドバー２ｍｍを使用し椎...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7F2795BB8F4010
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鏡視下による肺部分切除術。ストルツカメラを胸腔内に挿入したところで、看護師はＤＶＤ録画ボタンを押した。閉創に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADE0303C3D8A7DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1本6時間ペースの点滴が2本あり、流量の計算違いをして1時間60mLで開始してしまった。午後の検温時にペア看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C02DE3FFD15ABEB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
房室ブロックで９月８日に入院となった患者。入院時よりモニター心電図を装着し、波形観察を行なっていた。本日１１：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCEA7B1FCC931A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳで入院中の患者。入院後、ＢｉＰＡＰ使用し呼吸管理を行っていた。事象当日（２０１７年１０月６日）の日中より...
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