事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A58F26AE4E7A22
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が１３０代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013C938349626900
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。眼科基本セットと白内障マイクロセットの器械を展開した。手術に必要な器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078DC155BCAEA98D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者は、ＲｅＴＨＡの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1263B785238398D5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／9 準夜帯で該当患者の術後を受け持った。１号室に帰室後、心電図モニター装着、電源ONにした。セントラルモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA0FF45349E1CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科で抜歯の手術、器械展開は早出勤務者が実施。手術担当器械出し看護師Aは入室直前に器械の確認を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1782DC173E8D61FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERCP後の指示でモニター装着の指示があったが付け忘れており、深夜勤務の看護師がつけ忘れを見つけ装着。波形に異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
in分の記入忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7F2795BB8F4010
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鏡視下による肺部分切除術。ストルツカメラを胸腔内に挿入したところで、看護師はＤＶＤ録画ボタンを押した。閉創に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E683726DECC9538
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSサポート下の患者のACTの検体の採血を機械から行った。検体を測定器に移した後にリキャップしてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E568CC68D77DD4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部膿瘍術後4日目もSPO2モニター装着中。術後酸素１L投与していたが日勤帯で酸素オフ。SPO2９３％をキープ...
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