事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FCD8D8EDEA91EA2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上記疾患のため２０１６年６月２３日に骨髄移植を予定。１５日から前処置で大量抗がん剤投与が始まった。前処置開始時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE058463A585DC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時30分、モニターアラームが鳴っていた。患者のオキシメーターセンサープローブを確認したところ、切れていると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H351A212A6ED2F588
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９?０の針付ナイロンを受け渡しの際に紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39ED31D563F83C0F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左眼の斜視手術の器械出し業務を行っていた。針を受けとる際、確実に受け取り、針とセットになっているスポンジに刺し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H435D6CA4C2EBC56A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インプラント入れ替え術を行った患者に渡すはずであった、エキスパンダーのシリアル番号を記載したカードが患者に渡さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474CA0D31FA1E292
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＳドリルのコードを先をつけずに清潔野にいる歯科医師に手渡した。歯科医師が本来清潔野に残す方を不潔野に渡そう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229882E6F4FB638
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左内頚静脈にブラッドアクセスが１９ｃｍで固定されていた。 夜勤者からの引継ぎ時に１９ｃｍで固定されていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70617BA8A10743D4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事象発生日、患者から末梢血幹細胞を採取した。採取した幹細胞を保存するために無菌的処理を行っていたところ、最後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B2DA7049E78376C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月7日、上行結腸腫瘍の患者への腹腔鏡下結腸切除術のため、必要物品を準備していたところ、当院が購入した内視鏡下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F9E2729AE74797
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
確認を怠り間違ったポートを出してしまった。 腹腔鏡下Ｓ状結腸切除術の手術。器械出し看護師Ａがピッキングリストに...
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