事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
110件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013CCB5D7DB069CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ＡＲＣＡＤＩＳのコンセントを２００Ｖのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030042550020B3C4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CA1E69AD4F3180
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時20分頃看護師間で呼吸器の設定と指示のダブルチェックを行った。その時、CPAPのPSが指示では12、設定値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06CA8D0976363C2F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時にモニターが外れているため、名前を確認し患者のもとへ訪室する。その患者にモニターはついておらず、名前を間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078DC155BCAEA98D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者は、ＲｅＴＨＡの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094353C3B8F14843
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後に透析液供給装置が停電し、多人数用の血液透析装置で血液透析液の供給が行えなくなった。その際に多人数用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A70E92E9870ACDE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＮＤＰＡＰを使用していたが、８／４に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が８／５ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1263B785238398D5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／9 準夜帯で該当患者の術後を受け持った。１号室に帰室後、心電図モニター装着、電源ONにした。セントラルモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1782DC173E8D61FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERCP後の指示でモニター装着の指示があったが付け忘れており、深夜勤務の看護師がつけ忘れを見つけ装着。波形に異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19AB8F353DC5A20C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今まで使用していたディスポーザブルのトリロジー専用の吸入器をリユースしないために破棄した。 その後に適切な器材...
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