事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0007E84D6A144B55
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
非代償性肝硬変の患者。血友病にて隔日でコージネイトを自己注射している。30日は投与日であったため受け持ち看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0291C71978081674
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月３０日１０時頃、ＰＣＡが接続されている右手背部末梢点滴ラインの点滴漏れを確認し、抜針した。その際ＰＣＡポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F161429A4684712
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間緊急手術の際、帰室時に術後鎮痛のためにシリンジポンプを使用して、フェンタニルの投与を行った。 テルモシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1500355842A275D0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はアンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇ３錠、ブロムヘキシン塩酸塩錠４ｍｇ３錠、ガスコン錠４０ｍｇ３錠の錠剤分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1760D4988FA1BA25
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はパリエット錠１０ｍｇ１錠、アルファロールカプセル０．５μｇ１カプセル、バイアスピリン錠１００ｍｇ１錠が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18CC4DD160FD827B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回のケモでＢＶ＋ＦＯＬＦＯＸをする患者。アバスチン投与時ドリップアイ使用。薬剤部で変換してもらった流量、液量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EDBBCDF73201132
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌に対してＤＣＦ化学療法施行していた。２４時間５ＦＵ入りの持続点滴が投与中であった。朝７時頃、患者より点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2605954AEE4B5FF3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム１（５００mL）を２４時間で投与している患者。２時間程度外出し帰院したため、点滴の残量を見て速度を計算...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3374132F59A43263
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虫垂粘液癌で抗癌剤治療中の患者Ａ。少量嘔吐が継続しているため８月３１日よりシリンジポンプ使用し、サンドスタチン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D6D84A0B93F2BF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・訪室時に点滴接続部が外れており、麻薬が寝衣やシーツに漏れていた。（11月25日の事象）
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