事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01523A5E5DCECAA8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方箋として28日分を処方したが、処方内容としてフォリアミン錠とリウマトレックスカプセル2mgも28日分処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0176DD477B95CF65
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B12CAEE4FD08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C45B8D3863944D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
レキソタン5mgを調剤するところ、ホリゾン5mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03471F871CE9C78F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に交換したソルデム3A+ノボリンR2単位の本体が、10時に落ち切っているのを発見した。少なくとも2倍速以上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0392CC147F601193
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を隣の患者さんのものと間違えて持ち込んだ。(シナール配合錠、ファモチジン20mg、アムロジピン5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DCF599E4FFE58C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
シュアポスト錠2.5mg 2錠 朝昼食前が処方された。当事者は疑義照会を行い、食前から食直前に変更の返答を得た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F1E6D2DEC9101F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤治療中にて、デカドロン朝12錠・昼4錠を2日間内服されていた。デカドロンはナースステーションにその他の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04068634DDFD974C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重3.5kgの児にセファゾリン1回50mgを投与するところを500mg(0.5g:0.25g×2V)で処方を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BBD5DF775BB50F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mLを0時から12時まで投与予定だったが、8時訪室時に全量投与されていることを発見した。...