事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
191件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8820428598A72
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓手術後の患者。うつの既往があり、入院前から安定剤や眠剤を内服しており、術後も内服フォローを継続。２１時頃、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03471F871CE9C78F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に交換したソルデム３Ａ＋ノボリンＲ２単位の本体が、１０時に落ち切っているのを発見した。少なくとも２倍速以上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E4DC13DA35BE02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C8D53527DC00EC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時開始のソルデム３ＡＧ５００ｍＬ（１００ｍＬ／Ｈ）を、１３時半に投与開始した。その際、滴下速度を速めること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BBD5DF775BB50F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液５００ｍＬを０時から１２時まで投与予定だったが、８時訪室時に全量投与されていることを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0693F2366CFBBC76
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖が54mg／dLと低血糖であり、医師の指示通りに、５０％ブドウ糖20mLを側管より注射した。15分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D30B032B7C5F00
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝から毎食後１日３回でカリメートの処方が開始になると主治医から直接連絡を受けた。気送管で薬剤が届いたことを受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076A4F8767C4699E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に術後の抗生剤を渡し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0861253B5F812F5D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌にて7/18手術施行の患者。8/4内視鏡実施しその結果、絶食・飲水可となった。元々内服自己管理はしていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08626D6042D24BBF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持ち込み薬が継続投与かどうか口頭で確認して継続投与としたつもりであったが、医師は中止にする予定であった...
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