事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC33B40CFA9FD5FFD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A58F26AE4E7A22
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が130代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H580606DFBA49F611
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:00 緊急透析患者が来室し、準備を開始する。 高Na患者であり、透析器械の準備を始めるが器械不良があり時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H725BA040FAB068B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝生検目的で入院の患者。9月7日に肝生検予定であり、ヘパリン置換され、右末梢ラインからヘパリン1万単位12mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4908170790754ACB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前の体重測定間違いで、DWまでの目標体重まで除水ができなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08694B0DD2D4F5E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全にて入院中。事例発生時は透析中であり、臥床していた。酸素5L使用、SPO2は98%。心電図モニター(D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4456E6CDC716F6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析監視装置に下げるためにオーバーテーブルに配薬されていた生理食塩液1300mLを確認したところ、オーバーテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB072EDAA884E413B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月10日、患者よりリオナ3錠/日のところ、6錠/日で処方されている事の報告を受け、処方量間違いが発覚した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDED2FCCB5EB98AF9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全で入院していた患者。心電図モニター装着を行って透析を開始した。その時に液晶モニターは退床したままであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEBE75E4C71137C9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全のため、透析導入となり入院されている患者。火・木・土で透析を行っている。 当事者(1)は、透析開始を...