事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F34F13AEE9D498B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時３０分に転棟し、転棟先の看護師に朝の抗生剤が実施入力されていないことを指摘され、投薬し忘れていたことが判...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEE3047AC416486F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤過剰投与となった事例。 ニコランジルが持続投与されており、PIMS上5/18 0時終了の指示あり。始業時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H330F684FECEC558A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送型人工呼吸器（ケアベント）が酸素配管に接続したが、正常な動きをしなかったとのこと。（修理依頼があった）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAC65D037B5E280A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
降圧剤中止時は本体も中止する一般指示があったが、前日の日勤から当事者勤務帯まで２９時間程度、本体を継続していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9FF0A06568D719
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
授乳中の薬剤の選択。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D034576CB1DB02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交替直前に日勤者がベッド移動（７→１０）を行なっていた。薬棚はそのままであった。 夜勤者は、名前の確認をせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFEAC2D9D9AA1557
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通外傷にて入院６日目の方。９時夜勤者と呼吸器設定のダブルチェック（吸気圧の設定が１５になっていることを確認）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC108EE3A6A515E25
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救命センター病棟で重症患者の入院点滴指示を出したが、指示簿に記載した内容が実施されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57BFAE8AC16E77A9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤内服漏れ。 入院後処方薬が開始されていたのに加え、夕分より持参薬内服開始。患者ベッド番号の薬引き出しにセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB13FC5E2BBB6B168
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの横に置いてある血液培養ボトルの残数を数えるため、2段に重なっていた血液培養ボトルの段ボール箱を床に...
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