事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12399673CBD9C9DD
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳＩＰＡＰ使用中の患者。勤務はじめの呼吸器確認で、指示された設定と、実際の設定が違っていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5779ED8461978FB1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタが必要との指示が出ていたが、装着できていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EDCAD1A4902106D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後2時間目に昇圧薬を内服するタイマーが開始時にセットされておらず、自分が確認する役目であったが見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8917334FAF55A7B6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダブルルーメンチューブ挿管時に気管支ファイバーの光源が接続されていなかったことに気づいた。また、使用していた気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H932B8B08A8E729FB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
申し送りの際に、他看護師に現在はＮＰＰＶ装着しているのか指摘された。朝から装着していなかったため医師指示を見直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CA3913AF4208DBD
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械セッティング中、医師がファイバーライトケーブルを上下逆に下ろした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA1FCD9C7313525C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定の記載忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAA4802FEC52F172
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＩＣＣ留置のために出棟していた患者。帰室後、元々持続で使用していた心電図モニタを再装着したが認証が外れており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBB968B9264EA349
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ホルター心電計を装着し、２４時間後に外して解析をしようとしたら、心電図波形が一つも記録されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5928EA12B827ED8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
摂食障害があり、食事、飲水できず脱水となり電解質異常、腎前性腎不全と診断され病棟へ入院となる。入院時、指示コメ...
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