事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DAD32C26300B0C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室にてバスキュラーアクセス留置後，高血症の治療のため，緊急透析を施行することとなった。透析指示書へ記入して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E3B5BA2D1D8E1C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はクリーン業務を行っていた。午前の鼻内手術で使用した光源コードを洗浄し、ジャンボクリーンで清拭後滅菌にか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B69D971A094C787
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月24日CAS終了後にカテーテル固定具が滅菌依頼されておらず、9月6日に物品がないことに気づく。 担当看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF2AE12207B6FBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日の手術室13番（眼科）の手術予定は、10件の予定であった。 朝一番の入室時間は、9時予定であった。 手術室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42B4718BE65ED062
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
貧血原因精査ため、小腸内視鏡検査を実施。カメラモニターの機械を身体に装着中で、内視鏡カプセル排出（排便）まで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F7252C4E73D364
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OHスケール5.5点、マットレスオスカー使用中で、四肢拘縮があり意思疎通困難な患者。透析後にエアマットのコンセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63899B12F8C31CE1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター監視している本日退院の患者の申し送り時、夜勤勤務者からモニター装着しているとの申し送りはなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65CF038877199E36
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Marfan症候群合併の現在26週5日の妊婦。21時頃、14時30分から21時までHRモニターが電波切れになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ABB57AB3CF8BDE4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当の患者Aがモニタを装着していたので、セントラルモニタを確認しようと画面を見たが、患者Aの名前が無かった。モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A6CE6180F01A664
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／５重症呼吸不全、低酸素による意識消失外来にてトリロジーを装着中。医師より呼吸器エビタでバイパップまたは、...
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