事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005CA40BF98BDD71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B37D313212384
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日の薬を配薬していると、定時薬のイーケプラドライシロップが1日分(朝・夕)不足していた。詳細は不明。医師へ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D81655167A0AE3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月24日、主治医より指示コメント欄へ、3月25日〜ファモチジン1錠中止の指示が出ていた。25日明けの看護師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018A8E5AE1121C3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
廊下ですれ違った際、本人より「昨日の夜9時過ぎから胃が痛くて胃薬を飲みました。本当は今日の朝まであったけど、飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8820428598A72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓手術後の患者。うつの既往があり、入院前から安定剤や眠剤を内服しており、術後も内服フォローを継続。21時頃、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0218DDFB4FA59C68
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴(輸液)にヒューマリンRを混注している患者。フィジオ140にヒューマリンRを混注してWチェックし21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03909CCC612C260C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の本日夕方分の内服を配薬する時に患者から、昨日の夕方分の内服にもイグザレルトが配薬され、内服したというこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BF1FB2A48FA33B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F61D9E35529827
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/17朝配薬時、朝1回のアムロジピンが1錠足りないことを他看護師が発見する。朝の血圧などのバイタルサイン著変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F990256AB389DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスにて2017年5月4日緊急手術後、5月6日にICUより転棟。既往歴に高血圧あり持参薬内にダイアー...