事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
134件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EDA46B82E6C77F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はラクテック500ｍＬを1本24時間持続点滴の指示を出していた。看護師は10時に輸液を更新し、12時間ペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A93250F8CC750B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIカテーテルの挿入介助についていたため、他の看護師が薬剤の準備、シリンジポンプの流量設定を行った。正しい流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03471F871CE9C78F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に交換したソルデム３Ａ＋ノボリンＲ２単位の本体が、１０時に落ち切っているのを発見した。少なくとも２倍速以上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496A1103F89A740
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス終了後に、メインの点滴を繋げることとなっていた。イントラリポスが終了したのでポンプを止めてきたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072175E1C705BF28
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時から11時に投与予定の点滴が8時に終了していることに、患者からトイレコールがあり訪室した際に発見。すぐに次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DFEA4F62558B23
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前６時訪室し、点滴の残量を確認すると残り１００ｍL程に少なくなっていた。点滴速度を確認すると８６ｍL／ｈと設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A06FA466147E797
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／12採血検査の結果、脱水著明のため補液負荷開始となる。10時から22時のソルアセトF1000mL負荷の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE9F4490ACF0576
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DA5112788DE95A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液５００ｍＬ＋１０％塩化ナトリウム輸液を１２時間、４２ｍＬ／ｈで投与中。１３時過ぎより点滴終了したため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162FBC65985A6D5B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時〜翌日０時（投与速度４２ｍＬ／ｈ）で投与する予定のソルデム３Ａ輸液５００ｍＬを１３時に交換し、４２ｍＬ／...
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