事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFA17D3CCD3FB16
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D4D3BC594FD62EA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月8日よりリクシアナの内服が開始となった。患者が健忘症であることもあり、自宅では妻が内服管理をしていた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5D2F17D4A3BDC1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回、糖尿病性腎症による末期腎不全のため、PD導入目的で入院。内服薬は自己管理をしていた。 朝食後に訪室すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102803F80B125DFE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿指示にて、不眠時ブロチゾラム内服の指示があった。本人の希望が毎日のようにあったため、定期処方となった。眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5B0BF7E68C1CF2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月３０日日勤担当看護師が翌日分からの処方薬を１週間分全て配薬カートに付けた。 夕分のカルベジロールは１５時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20821501B3972A96
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者で薬カレンダーを使用している。本日夕食後に訪室すると夕食後薬は飲まず翌朝の薬を服用していた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227DD317FC6377DC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はトラマール2錠2×、カロナール6錠3×服用中だった。入院時に持参し、医師は持参薬続行の指示とトラマール、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22EB5ABC94FD8862
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理で内服している患者であるが、本人管理であると勘違いし、新たに院内処方されていたファモチジン、アムロジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25044A92910CF4EA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟してきた患者の薬で、持参薬にフロセミドがあったが、医師は臨時処方でもフロセミドを出していた。指示では持参薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C4B0C58AF8A3EB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者家族より、「8月9日・10日分の薬があるはずが、10日分しかない」と報告を受ける。8時20分にNs見守りの...
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