事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046DAA1DD2121526
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピンOD錠5mgを夕食後に1錠内服することになっているが、7/29朝食後の配薬する際に誤って夕食後の分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04829FC35A7CC003
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/26(水)配薬業務時、10/27(木)の朝食後と夕食後の一包化を逆に配薬してしまった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E442896BAEAD15
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、内服確認のため訪室すると夕食後のナイキサン100mg、塩酸ミノサイクリンカプセル100mgに加え、翌朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A6E41EE297CE43D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼に見舞いに来ていた家族が、昼分の薬の内服がないことに気づき、看護師に伝える。 配薬ケースを確認すると、内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H388B73B0C4A4FDD3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬時間準備間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38DCF9FE218878BB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カートに配薬する際、タムスロシンが1T朝のところを1T寝る前に配薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A2C592E69BC29F3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バラシクロビルによる薬物中毒で入院患者。4/18よりHCUより転棟され月・水・金で透析施行されていた。4/24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FEF0967CCA42D5E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
婦人科で化学療法後、内服を1日管理中の患者。夜勤で、朝の内服確認を行っていた。その際薬の患者自己管理トレーニン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48B4CF3D08D4EA98
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から頓用で使用するモルヒネ塩酸塩のオーダーが出た。オーダーが出たため麻薬伝票を主治医から受け取り、他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5370B0A098563A27
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時内服でセットされていたブイフェンドが10時を過ぎても内服されていないことを他看護師が発見。