事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A3B45387ADBE8A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬を鑑別・再調剤を行って病棟へ届けたところ、看護師から指摘があり、再度患者の持参薬の鑑別・再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0844F67EDBABA77F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤が下りてきてミキシングにて認証し○サイン、名前、薬剤名を確認後、患者を呼んで、認証後、オプジーボを追加し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1A949AA761A388
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2017/3/9（木）午前11時10分時、病棟の看護師から施行予定の患者の注射が無いと他の薬剤師が連絡受け調べ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCE8D1AF87A2576
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月7日9:15頃フィジオゾール3号輸液 500mL 3袋 速度40mL/h 1日1回 9:00の処方が出力さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261B5BE158836933
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬調剤時、第一版が削除で第二版になる際に、本来なら第一版の生食シリンジ３本を抜いて第二版の新しい生食シリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DEE3F8E5F883BCC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／５ 腹部腫瘤の加療目的にて入院。病棟にてビーフリード１０００ｍＬを投与。１１／６ 日勤帯にて１１／５のビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D166A6560A886E3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は処方中のツムラ抑肝散エキス顆粒２．５ｇを調剤し忘れた。当事者２の監査でも発見されず、病棟へ搬送された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFD06D5EF295FCF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードの上室と下室を開通せずに投与していたため２剤を混合せずに、下室の薬液のみ投与されていたところを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56715D9BC0C1E80C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院の処方で、10月18日夕から開始の1日分処方の朝分が薬袋に入っていないと患者本人から申し出があり。再調剤を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H665EC4CBEE5FF651
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より、電話で今からメインに１０％Ｎａｃｌを追加するよう連絡を受けたが、カンファレンス中であり、自分も関わっ...
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