事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B695B2013A7AF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C77091A816CBC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・５／２６ ９：００〜 翌日の透析を実施するために患者のベッド配置を作成した。当患者は、以前当院で透析を導入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA0FF45349E1CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科で抜歯の手術、器械展開は早出勤務者が実施。手術担当器械出し看護師Aは入室直前に器械の確認を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1848E25565199093
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7時、酸素10L/分98％から8L/分40％に減量したときは、酸素流量計との接続されていたが、指さし声出し確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B99398185BDF28
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目の手術コンテナが2件目に折り返しであった。朝に器械出し看護師と相互確認し、1件目終了後に早急に洗浄室に送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2503B7BE7B3B8D83
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院後、自宅でインスリン注射・血糖測定を実施する患者の退院日に、物流から届いたGセンサーとマルチレット、ステリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5BBA51B17045D9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ撮影から帰室時、病室の外でガウンを着用している間に、他の看護師３名と医師２名により、モニターやルート類が整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC05B8A6EEB07F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301684FB99E18F19
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路の呼気と吸気が逆につながっていることに気づかなかったため、加温器の温度が上昇しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314386F74CEC3971
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソール画面と準備されたダイアライザーの確認をしたが、数値を読み違えた。
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