事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006A132ACBC63A9F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
作成濃度間違いの可能性
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDA46B82E6C77F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はラクテック500mLを1本24時間持続点滴の指示を出していた。看護師は10時に輸液を更新し、12時間ペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F2542E67995D3F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に投与指示のあった抗生剤の投与が10時投与開始予定であったはずが12時になってしまい、夕方に指示のあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025382302CEA7B76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アルプロスタジル注ME(5μg)の指示を10μg施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291C71978081674
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月30日10時頃、PCAが接続されている右手背部末梢点滴ラインの点滴漏れを確認し、抜針した。その際PCAポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B12CAEE4FD08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031B6C46E9AA6337
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタックスH500mL2本を輸液ポンプで持続投与している患者。5/5 12時点滴交換直前にトイレからナースコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03471F871CE9C78F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に交換したソルデム3A+ノボリンR2単位の本体が、10時に落ち切っているのを発見した。少なくとも2倍速以上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03906D3DBBC1D621
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾール1gが時間指定で6時、14時、22時での投与指示が出ていたが、6時のセフメタゾールの投与忘れがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466762AB7B6F56C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...