事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0088D58F1676D9C6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液の隔壁を開通しないまま輸液を施行した。輸液が終了し抜去した看護師が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0176DD477B95CF65
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0844F67EDBABA77F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤が下りてきてミキシングにて認証し○サイン、名前、薬剤名を確認後、患者を呼んで、認証後、オプジーボを追加し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0892201444527014
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射セットで、カンサイダスを取り揃えるところキュビシンを誤って取り揃えた。注射トレーへのセット、鑑査時でも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096BB58DF11C14E7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月22日の日勤帯に、患者Aの化学療法剤を調剤する際に、ポララミン注5ｍｇ1アンプルを入れるべきところを、デキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1A949AA761A388
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2017/3/9（木）午前11時10分時、病棟の看護師から施行予定の患者の注射が無いと他の薬剤師が連絡受け調べ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD021D154F380B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日深夜、薬剤部当直者がアルブミナ?5％静注12.5ｇ/250ｍLを2V調剤するところ規格を見間違え、アルブミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED44F25F38ECB3F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5％500mLブドウ糖の処方に、5％250mLブドウ糖が調剤され払いだされた。 入院化学療法の定期処方であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCE8D1AF87A2576
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月7日9:15頃フィジオゾール3号輸液 500mL 3袋 速度40mL/h 1日1回 9:00の処方が出力さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1184F53D79A27D72
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬監査システムを用いて注射薬の調剤を行った。調剤時は処方箋の全ての薬剤を監査システムを用いて調剤を行ったが...
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