事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE76280F4733254
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後出血が多く、夕食後よりメチルエルゴメトリンが追加処方となった。意識レベルクリアでＶＳ変動なし。用量を説明し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6E41EE297CE43D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼に見舞いに来ていた家族が、昼分の薬の内服がないことに気づき、看護師に伝える。 配薬ケースを確認すると、内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H617AB50421929ED7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VPシャント感染のため入院中の患者。交通外傷後、高次機能障害がある。 19時、母親より病棟に電話があり、「本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EDCAD1A4902106D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後2時間目に昇圧薬を内服するタイマーが開始時にセットされておらず、自分が確認する役目であったが見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AB4F702F68D0601
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
平日日勤帯、薬局窓口で患者に医療材料を渡した際にポケットコールだけを用意し、記載されていた注射針12本を見落と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BE305426CF48648
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方錠数の過多（リリカＯＤ錠２５ｍｇ１錠朝を処方予定を、リリカＯＤ錠２５ｍｇ２錠朝で処方入力）。院外で調剤後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A7B71204DEA5795
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
70歳男性。気管支鏡目的で入院となった。脳梗塞既往あり、左半身麻痺あり。１日１回、ヴィーンD＋ヒューマリンR＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5D73DA1E060C4F0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD763CC5C272DA99D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／16 16：00主治医の指示によりカタボンHiを5mL／Hで開始した。受け持ちは他業務中であった。開始後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECDD51C2ABD0115D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科と精神科を複科受診した患者に対し、精神科にて誤って耳鼻科の処方を複写して重複処方した。 誤った薬剤が処方...
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