事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D21E0805B47AA2D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時・20時にMSコンチンを内服している患者。朝8時に内服の予定であったが、看護師が配薬を忘れており、8時40...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5D2F17D4A3BDC1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回、糖尿病性腎症による末期腎不全のため、PD導入目的で入院。内服薬は自己管理をしていた。 朝食後に訪室すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD021D154F380B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日深夜、薬剤部当直者がアルブミナ?5％静注12.5ｇ/250ｍLを2V調剤するところ規格を見間違え、アルブミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8AF422DA8AC21C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェルム１カプセル分１の指示で処方されているものを３カプセル分３で毎食後服用していた。 患者からの申し出により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA0FF45349E1CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科で抜歯の手術、器械展開は早出勤務者が実施。手術担当器械出し看護師Aは入室直前に器械の確認を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DEA07895F21E8D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アドエア２５０エアゾール１２０吸入用を調剤しなくてはいけないところ、アドエア２５０ディスカス６０吸入用を調剤、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17161D78204D4C3B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外の脊椎手術で、器械出しは臨床工学技士A、外回りは看護師Bであった。術創が小さく、器械の体内遺残リスクがない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EDBBCDF73201132
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌に対してＤＣＦ化学療法施行していた。２４時間５ＦＵ入りの持続点滴が投与中であった。朝７時頃、患者より点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6D9B2CF286A4EB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実習生が調剤したリクシアナ錠30ｍｇ 1錠/朝食後の処方に、リクシアナ60ｍｇが調剤されていることに気付かずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0B48C55953CDF1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精巣腫瘍、ＥＰ療法中の患者に対して、シスプラチン投与初日は投与１時間３０分前、２日目〜４日目は朝食後に制吐剤の...
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