事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0176DD477B95CF65
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0349714258BB6668
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術の器械出し看護師を担当していた。最終カウント時に単品を器械台の上に集めカウントを行っていた。集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0406EE7F008E3F3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で内分泌に入院していたが、イレウス症状あり、OP目的で11/25外科に転科転棟となった。11/30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046DAA1DD2121526
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピンOD錠5mgを夕食後に1錠内服することになっているが、7/29朝食後の配薬する際に誤って夕食後の分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0674F80DB49C99CB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院からの処方でラベプラゾールNa錠10mgの持参があり、持参薬鑑別報告書を記載する時に、当院採用該当薬品はパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074923ADC8E57CAE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月6日入院患者に対して睡眠薬のゾルピデム錠10mg0.5錠14日分の処方が出た。薬剤師Aが調剤する際に誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D658A36E0D364C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期監査の際に、処方箋内容と一包化薬剤の鑑査をした。本来、寝る前にリーゼ1錠7日分が正しいが、1日分だけ1錠抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094353C3B8F14843
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始後に透析液供給装置が停電し、多人数用の血液透析装置で血液透析液の供給が行えなくなった。その際に多人数用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF59B4400DB3F2D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌の診断で全身麻酔下左乳房部分切除術+センチネルリンパ節生検を予定していた。11月8日、手術前日に予定入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3D1712651244E3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌肝転移があり利尿剤の静脈注射を行っている患者。10/11ソルダクトン200mg+生食シリンジオーツカ10m...