事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A3B45387ADBE8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬を鑑別・再調剤を行って病棟へ届けたところ、看護師から指摘があり、再度患者の持参薬の鑑別・再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0232F46E01D097B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時、ビソプロロール2.5mg3錠分1の処方があったが、Drに確認せずに調剤。その後17、18日まで服用。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0674F80DB49C99CB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院からの処方でラベプラゾールNa錠10mgの持参があり、持参薬鑑別報告書を記載する時に、当院採用該当薬品はパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074923ADC8E57CAE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月6日入院患者に対して睡眠薬のゾルピデム錠10mg0.5錠14日分の処方が出た。薬剤師Aが調剤する際に誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D658A36E0D364C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期監査の際に、処方箋内容と一包化薬剤の鑑査をした。本来、寝る前にリーゼ1錠7日分が正しいが、1日分だけ1錠抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD021D154F380B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日深夜、薬剤部当直者がアルブミナ?5%静注12.5g/250mLを2V調剤するところ規格を見間違え、アルブミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11EE3118D2C2B4B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エリスロシン注溶解用で注射用水を取り揃えるところ、生理食塩水をピッキングしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1305D7726A853034
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
シングレア細粒4mg 1包 分2 朝・夕食後 5日分と処方あり。シングレア細粒は分1でしか服用しない薬剤であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A22F502B1DF7BFC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステインDS50%1.5g3×を散薬調剤しなければならないところ、ヒートしてある品(1包1g)で調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BA9EBDB9D38AFD9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン錠100mg1錠とエフィエント錠5mg3錠で一包化し、病棟に上げなくてはいけなかったが、バイアス...