事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4150DC1F4E13F394
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院の救命センターでは、手書きの注射指示簿を使用しているためバーコードでの確認はしておらず、薬剤は病棟在庫より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECB1F56BDF75BFD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷にて入院中の患者。当事者の看護師Ａが薬剤を準備する際に、量を確認し詰めたつもりであったが、思い込みで予定量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A88B4A3FAD86842
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓癌があり、アミノレバン内服中の患者。７／２１夕より持参薬が再開となり、アミノレバン５０ｇを５０ｇ／日、朝・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E1CC53667ED1849
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院外心肺停止で救命センターに搬入後、急性心筋梗塞の診断でPCI施行し、術後にIABP留置し循環管理していた。留...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFEAC2D9D9AA1557
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通外傷にて入院６日目の方。９時夜勤者と呼吸器設定のダブルチェック（吸気圧の設定が１５になっていることを確認）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF45EAEE9E39C304
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/30日勤入院時から輸液流量(2本目)を60mL/hで投与した。8/30分の注射箋にも60mL/h、次交換(...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD635D32577ADA775
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8/27抜管後、SpO2低下ありBIPAPを装着していた患者。FiO2：0.4、IPAP：13、EPAP：8、...
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