事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0070DE26B750412C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月16日 18:00頃 夕食時、配膳後に配薬していたが、他の患者に誤配薬したことに気付き確認する。他の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B37D313212384
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日の薬を配薬していると、定時薬のイーケプラドライシロップが1日分(朝・夕)不足していた。詳細は不明。医師へ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A3B45387ADBE8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬を鑑別・再調剤を行って病棟へ届けたところ、看護師から指摘があり、再度患者の持参薬の鑑別・再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0119D0813D7FCA5A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013CCB5D7DB069CC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ARCADISのコンセントを200Vのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017AA50E890D4781
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術外回り介助をしていた。 手術器械のセッティング時、サンダビートのセッティングのために臨床工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DB7950B7F5FE33
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食18mL+フェンタニル0.1mg1Aを1.5mL/Hで投与中の患者。疼痛増強しており、生食16mL+フェン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DCE1E903EA5FD3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内処方と持参薬処方が同じ内容の薬剤であることに気づかずにセットし、1回分倍量を内服させてしまう。内服発覚後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C2D10A8017BC56
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前のトリアゾラムを配薬し忘れ、患者は内服しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030DDC522769F327
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/5 20時右側胸部疼痛訴えあり。ブックマークされていた入院時指示を看護師2人で確認し、カロナール錠200m...