事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE675974A95E0B86A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ当日朝４：００にヘパリン中止の指示があったが、中止できていなかった。日勤担当者から報告を受けて発見する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H649F1224E5DC8581
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与ルート間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED64132741F534CB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時、一包化されていないデノタスチュアブル配合錠を配薬し忘れた。翌日の担当看護師が残数が合わないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FD168EE4EA6100
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院された患者の高カリウムに対して、グルコースインスリン（ＧＩ）療法が行われ、インスリン過剰と思われる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE00A1326DEC3E1F0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/7入院。入院時、医師指示で持参薬；確認のみと記載あり。10/8持参薬を持って来られたため鑑別に下ろし、日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBB78121B56CD157
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は入院時、持参薬タスモリン錠3ｍｇ3×を服用していた。持参薬が切れ、当院採用薬タスモリン散1％に切り替える...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C2E8E6A2BDA5FED
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／20 朝の8時過ぎ頃より日勤看護師3人で点滴確認を行っていた。その後違うスタッフ3人でミキシングを行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBBB321AB6792154
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２日１９：００頃 夕食後薬の確認をしたところ、内服カレンダーの１２月２日夕食後薬は服薬してあった。しかし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7641F61B56F4F35E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ABB9D392AB3B40D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から１０時まで投与予定の点滴を０時に更新したが、２時間で急速投与してしまった。深夜帯のリーダーが２時頃に気...
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