事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFAA7A4C384162DA0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C07B1EC5104596A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/2朝よりプレドニン12錠分2で服用予定になっており、前日に指示確認をした際、通常は朝・昼で服用するものが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB734C75052D58E16
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別中であった。指示が出ていたことに気づかず、食前薬があったが服用させずに食事摂取させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8CE96D44F6C9C31
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟からノルアドレナリン1mgの請求が来たが、間違えてアドレナリン注0.1%を払い出してしまった。指示としては...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93401266C8030F43
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/25 肺炎にて他院より転院(入院)の患者。胃瘻造設しており、胃瘻からの注入を行っていた。翌日の内服薬確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0B57ABA45621364
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤交代の看護師によりモニタ確認をされた際に電波切れであった事を発見される。電波切れがいつからなのか履歴を遡る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B93DED5B2961ED
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は左肺癌疑いで呼吸器外科に入院していたが、精査の結果手術適応外となった為、内科的治療をすることになり11/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BAFEF4ADB08DECA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H822B92C98D8A1251
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別を行うため、持参薬預かり連絡票に記載されている患者IDを入力し、普段通り持参薬を鑑別した。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AFFADAA4E1D5E99
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
GIF施行し止血術行った患者。検査中、ソルアセトF500mLを負荷し、病棟に帰室。18時開始予定であった点滴は...