事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98F2385ACD2B3684
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。朝の内服アムロジピン残薬確認時に残数が1Tたりないことが発覚。患者へ確認するが昨日薬袋を渡され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68F4DFF41F67A9F7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者の残数確認をしている際、残数が1錠不足しているのを発見。いつ過剰投与となったかは不明だが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBCA0AA112B73BB6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H225365A6E739459D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護師で配薬していた。朝食後のアルファロールの配薬忘れがあり、次深夜勤務者によって気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H646420F16B50CCD7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD029579CC672116
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院された後、入院時に内服していたアヘンチンキが麻薬保管庫に残っており、退院時に渡していないことを発見する。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H726171074EFD4363
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11月22日に右下腿から踵部にかけて、広背筋から分層植皮術を行い、シーネにて固定中であった。長日勤からの申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F62D24D3F76C827
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AB234228926D55C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
25日1時30分、処方箋と照合し朝分内服薬を準備した。18日にアムロジピンOD5mg1×1朝後で7日分処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55C97413D064BA91
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月27日入院時にシロスタゾール内服開始の指示あり。意識レベルクリアであったため内服自己管理にしていた。27日...