事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
97件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACFC1E0F22B74E49
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD01BB282825202E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内膜掻破の処置介助として入っていた。ケタラールを側管から静注したが、クランプを解除し忘れ、そのまま処置が始まっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C48CE153B3C5B8A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの酸素フラッシュ後の酸素無投与。 人工肺の劣化を防ぐため、5時間に1回実施する必要があった。看護スタッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96F6284AA3124F38
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時の血糖測定を忘れ、患者が食事を食べ始めてからナースコールがあり、ヒューマログを皮下注射していないことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF47D3FD20A5A2069
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15：30、14時に内服するオキシコンチンを配薬していないことに他看護師に指摘され気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB73A414ECF428CF8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
皮下注射（トップ留置針）でフェンタニルを持続投与している患者で、内筒に針がついたままになっていることを次勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D6C74B97A725C3F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月７日に処方した抗菌薬が患者に渡っていなかった。 １１月９日診察時の医療面接時に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49AB4AF165D41E08
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１５ ７時から７／１６ ２２時まで外泊予定の患者が７／１６ １８時３０分頃に帰院した。帰院時にはまだ７／１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEDC5F0B8A829ECD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミトコンドリア心筋症加療のため入院中の患者。糖尿病のため、血糖値に合わせてスライディングでインスリンの投与を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H933226112823BF86
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は看護師にて毎回配薬を行っていた。日勤担当者が訪室時、前日の眠剤が内服されずに残っているところを発見する。
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